応募情報入力
必要事項を入力して「確認する」ボタンを押してください。
購入レシート・領収書
必須
1口 5,000円になるようにレシートをご応募ください。レシートが複数枚ある場合は1枚ずつ写真をお撮りください。合算も可能です。その場合、最大のレシート枚数は6枚までです。また、1回の応募で複数口の応募も可能です。レシートの内容がしっかりと写るように撮影ください。詳しい撮影時の注意点につきましては、前のページの「レシート登録時の注意」をご覧ください。
アップロード
口数
必須
半角数字で入力してください
お名前
必須
全角で入力してください。
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
郵便番号
必須
住所検索
半角・ハイフンなしで入力してください。
都道府県
必須
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
必須
建物名・部屋番号
電話番号
必須
半角・ハイフンなしで入力してください。
確認する
もどる
PAGE
TOP